Centro Sportivo Italiano Campionati Interprovinciali TOSCANA SOCIETA’ SPORTIVA ________________________________	Distinta Giocatori Pallacanestro Orario consegna distinta (a cura dell’arbitro): _____

Numero gara: _____________________	Categoria: ______________________ Girone: ____
Squadra ospitante: _____________________	Squadra ospite: _____________________________
Gara del giorno: ___/___/___	Orario gara: ___:___
Località: _____________________________	Colore maglia: _____________________

№ maglia	Cognome e nome	Data nascita	Capitano	Tessera CSI	Tipo e Numero Documento

Ruolo squadra	Cognome e nome	Tessera CSI	Tipo e Numero Documento

Allenatore
Vice Allenatore
Dirigente Accompagnatore

Il sottoscritto Dirigente responsabile/accompagnatore dichiara che gli atleti sopra elencati sono in possesso di regolare tesseramento CSI, in caso di squadra ospitante dichiara inoltre che è presente il defibrillatore all'interno dell'impianto ed è presente il responsabile addetto al defibrillatore indicato in calce, o, in alternativa, che è presente una ambulanza con defibrillatore e un operatore sanitario idoneo all'uso del defibrillatore; ed è consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 e successive modifiche.
______________________________________ Firma Dell'Arbitro	______________________________________ Firma Del Dirigente Responsabile o del capitano

LA DISTINTA DI GIOCO DEVE ESSERE COMPILATA IN OGNI SUA SINGOLA PARTE E CONSEGNATA ALL'ARBITRO ALMENO 20’ PRIMA DELL'INIZIO.

Da compilare da parte della sola squadra ospitante Autocertificazione dell'addetto all'utilizzo del defibrillatore (art. 45 e 46 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445)
Io/la sottoscritto/a ________________________________________________ codice fiscale _____________________________________ nato/a il ____________ a ___________________________ consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi (articolo 76, DPR n. 445/2000) dichiara sotto la propria responsabilità di essere persona formata all’utilizzo del DAE e di essere in possesso dei requisiti previsti dalle normative vigenti in materia di defibrillatori e loro utilizzo. Data ___________________ Firma _________________________________